מידע בסיסי על הפרעת קשב וריכוז
מידע = כוח

ליקט וערך: הרב יהודה ליב אוירבך

במקום הקדמה

בשנים האחרונות אנו נתקלים במקרים רבים שמאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז .

דיונים רבים נערכו בנושא האם ישנה לאחרונה אבחנת יתר, או שמא מכירים גורמים אחרים שמביאים לריבוי האבחונים והמאובחנים, דברים נידונו כבר בפורומים חינוכיים חדשים בפרומים רפואיים, ותשובות הם לכאן ולכאן.

כפסיכותרפיסט ומאמן אישי קשה לי הפרעת קשב, מצאתי שבמקרים רבים אין את הידע הבסיסי מהי הפרעת קשב, מה הם השלכותיה, ואם אכן היא קיימת האם רק הטיפול התרופתי זו הדרך היחידה לפתור את ההתמודדות?

כמו שכולנו יודעים, ידע = כוח !

מסיבה הזאת מצאתי לנכון לנסות להנגיש את המידע והידע, הן להורים, והן למחנכים, ובעיקר לאלו המתמודדים ביום יום עם חותמת האבחון על גבם .

הניסיון הרב שצברתי בתחום הוכיח לי ולאחרים אין ספור פעמים, כי עם ליווי מתאים והשקעה נכונה, ניתן לשפר את איכות החיים של בעלי הפרעת הקשב ולהשתמש בחלקים של 'ההפרעה' למנוע הצמיחה של החיים.

והלוואי והדברים יביאו לתועלת הרצויה, ואם אצליח להביא לשיפור חייו של אדם אחד בכתיבת מאמר זה  –והיה זה שכרי.

יהודה ליב אוירבך

הפרעת קשב וריכוז היא אחת ההפרעות הקשות יותר להגדרה בתחום הפסיכיאטריה של הילד. בעצם שמה יש בעייתיות: מה היא בדיוק כוללת ומכילה? האם נכון הוא להגדירה כהפרעה, או שמא מדובר בביטוי נוסף להבדלים בין בני האדם? לתכונה? בנוסף, לא ברור לאיזה תחום מתחומי הרפואה היא שייכת- האם לפסיכיאטריה, לנוירולוגיה או אולי לרפואת הילדים? בעיות אלו משקפות היטב את הקושי שבעיסוק בהפרעה עמומה ביסודה, אשר לגבי כל תחום בה קיימים ויכוחים, ובכל זאת היא ממשית ומציאותית וגורמת סבל ומצוקה, לפעמים קשים, לנושאיה.

שמה של הפרעת קשב וריכוז באנגלית הוא ADHD- Attention Deficit And Hyperactivity Disorder. למרות שתרגום שמה בעברית הוא בדרך כלל "הפרעת קשב וריכוז" (או בשמה המלא: "הפרעת קשב וריכוז עם פעלתנות יתר")

ב- DSM 4 (המדריך המלא להגדרות רפואיות של מצבים פסיכיאטריים) אנו מוצאים שלושה מרכיבים קליניים עיקריים מהם מורכבת הפרעת קשב. כאשר ההפרעה יכולה להיות בחלק אחד מבין השלושה, שניים מתוך השלושה, או כל שלושת המרכיבים. בשנים האחרונות מתייחסים גם למרכיב נוסף, ועל כך בהמשך.

המרכיבים הקליניים הם -

א. ליקוי בקשב (ATTENTION)

ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא. לכן יש גם קושי בארגון- הם אינם מסיימים פרויקטים או שוכחים ציוד. לעומת זאת, הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד, למשך שעות (קריאה, מחשב, יצירה). מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה. (כלומר – כשיש מוטיבציה גבוהה להצלחה, לא נראה כל קושי, ואילו כשהמוטיבציה נמוכה רף הקושי הולך וגדל.)

ב. פעילות יתר (HYPERACTIVITY)

מתפתח כבר בשנים הראשונות לחיים - והוא שילוב של פעילות יתר והפרעה לסביבה באותו הזמן. הילדים הסובלים מכך מפריעים בגן, בבית הספר ובבית. הם מלווים באי שקט פסיכו-מוטורי - הם קמים, יושבים, רצים, רבים ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם הקרובה. חוסר ארגון בולט באי השקט. לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל הרופא ולכן חשוב דיווח ההורים והמורים.

ג. אימפולסיביות (IMPULSIVITY)

קושי לשלוט בדחפים. ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק, הם מתפרצים לתוך דברי האחר, לוקחים סיכונים מוגברים, ולכן נראה אותם משתתפים במשחקים מסוכנים מאד. מתקשים מאד בדחיית סיפוקים, והסביבה רואה בהם לפעמים אגוצנטריים שעסוקים הרבה סביב עצמם.

ד. תזמון (TIMING)

בשנים האחרונות עלה כי בעלי הפרעות קשב נתקלים לעיתים גם באיטיות בעיבוד הקלט והפלט, לדוגמא: לוקח להם יותר זמן לקלוט הוראה ולהבין מה עליהם לבצע. קושי זה עלול לגרום לסובבים תחושה כאילו אין עם מי לדבר – "עד שהוא קולט מה רוצים ממנו, קל יותר לעשות זאת לבד". ישנם מבדקים שבודקים גם את הנתון הזה, אך לא תמיד זה מוכיח על איטיות בעיבוד, משום שלפעמים האיטיות במבדקים מגיעה בכדי לחפות על חלקים אימפולסיביים ו/או היפראקטיביים.

ישנם מקרים רבים בהם מופיעה ההפרעה ללא הפרעת פעילות היתר (היפראקטיביות), במצב זה ההפרעה הייתה נקראת בעבר ADD ללא ה- H, (בשנים האחרונות הגדירו מחדש את האבחנות, ורוב הרופאים המשתמשים בכללים החדשים, לא מחלקים את האבחנה בין ADD ל-ADHD, אלא כולם תחת הקטגוריה של הפרעת קשב, כשיש בה תתי סוגים שונים) מקרים אלו קשים יותר לאבחון, וברוב המקרים לא יעלו על ההפרעה בגיל צעיר, ולפעמים רק בגיל מבוגר ממש יגלו אותה. הסיבה לכך היא – היות והילד ללא ההפרעה ההיפראקטיבית לא מפריע למהלך התקין של הכיתה, אלא הוא עסוק יותר עם עצמו, ונוסיף לזה גם שחלקם הגדול נתברכו בכישרונות, ואז גם לא נראה את הקושי בא לידי ביטוי בחלק הלימודי.

המציאות הנ"ל הביאה לכך שבציבור הרחב מוכרת הפרעה זו כהפרעה היפראקטיבית, והילדים הסובלים ממנה קרויים "היפראקטיביים". תפיסה זו שגויה, היות שהיא מכוונת את מלוא תשומת הלב להתנהגותו של הילד, ומתעלמת מהקושי המשמעותי, אולי העיקרי, של ההפרעה בקשב ובריכוז, דהיינו הקושי הבסיסי והפנימי להתרכז. שגיאה זו בעלת משמעות רבה יותר, כאשר לוקחים בחשבון את אוכלוסיית הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז טהורה (ADD), ואת העובדה כי בגיל ההתבגרות ההתנהגויות ההיפראקטיביות נוטות לדעוך, בעוד שהפרעת קשב וריכוז מוסיפה להתקיים בחלק גדול מאוכלוסיית ילדים זו ותמשיך ללוות אותם בבגרותם. חשיבותו של משגה זה בכך שהוא מהווה את אחד היסודות לסטיגמה.

הבעיה השנייה היא בעצם ההתייחסות אל הפרעת קשב וריכוז כאל הפרעה, על כל המשמעויות והסטיגמות הנובעות מכך. אין ספק שהפרעת קשב וריכוז מהווה הפרעה בכך שהיא גורמת סבל ניכר לילד ולמשפחתו, אך אין היא ליקוי או פגם - בניגוד לחלק מהדעות המקובלות, אלא ניתן להגדיר זאת כ"בעלי תכונות ואישיות שונים".

הבעיה השלישית היא מיקומה של הפרעת קשב וריכוז בתוך תחומי הרפואה השונים. כיום מטפלים בה, בישראל, נוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאי משפחה/ אמנם לכל אחד מהם ידע מסוים בנושא, אך ידע זה אינו זהה. כמו כן, אין זהות בין שיטות האבחון והטיפול בהן נוקטים מומחים אלו. מעבר לקשיים באבחון ובטיפול, אשר יועלו בהמשך, קיים בלבול בסיסי, שנובע מהגדרת ההפרעה. האם מדובר בהפרעה שבסיסה מוחי, ומשום כך היא "שייכת" לנוירולוגים? האם מדובר בהפרעה שביטוייה נפשיים ומשום כך היא "שייכת" לפסיכיאטרים? או שמא זו הפרעה נפוצה דיה בילדים, שיטפלו בה רופאי הילדים ורופאי המשפחה? ייתכן שכל האפשרויות שהועלו נכונות, ואז נשאלת השאלה: מי אמור אז לרכז את הטיפול, או כוחו של איזה חלק אמור "לגבור"? שוב אנו חוזרים לקושי הבסיסי שבהבנה ובטיפול של הפרעה מורכבת זו, ובצורך באינטגרציה, דהיינו בתפיסה כוללת שתאפשר להפוך את כל המרכיבים של תחום עשיר, מורכב ומטריד זה לשלם אחד.

אין שתי הפרעות זהות

ההפרעה מורכבת מגרעין אורגני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות, שהן היוצרות בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה. ניתן להשוות התפתחות זו להתפתחות פנינה, כאשר גרגר החול החודר אל צדפת האישיות הוא הבסיס האורגני של ההפרעה- דהיינו הנטייה המולדת. סביבו נוצרות אינטראקציות עם חלקי עצמי אחרים ועם הסביבה עד להיווצרות הפנינה הסופית. מכך ניתן להבין, כי כפי שאין שתי פנינים זהות, אין שתי הפרעות קשב זהות. הפרעת הקשב, גם אם "עוצמתה האורגנית" תהיה זהה בשני ילדים, תתבטא בשניהם באופן שונה לחלוטין בהתאם ליתר תכונותיהם ולסביבה המקיפה אותם.

אנו מניחים כי הפרעת הקשב היא בעצם תכונה מוקצנת. התכונה עצמה מבוססת על היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם באופן שווה. מכאן נגזר, כי אין אפשרות לבודד גירוי אחד ולהתייחס אליו בלבד, תוך התעלמות מהגירויים האחרים. תכונה זו מאפשרת אמנם לנושא אותה להיות צייד או לוחם טוב יותר, כפי שטוענים חוקרים מסוימים, אך היא מקשה עליו מאוד לשבת לאורך זמן בכיתה ולהקשיב למורה, תוך מחיקה או סינון של כל הגירויים האחרים בכיתה. כמו כן היא מקשה על הנושא אותה כל פעילות מונוטונית או חד- גירויית כמו קריאת ספר, ישיבה פסיבית מול מרצה וכדומה, שכולן דורשות התמקדות בגירוי אחד תוך מחיקת הגירויים הסובבים. כל מצב בו יש גירויים רבים, גירוי ממקד (כמו קריאת ספר או מסך מחשב), או עניין רב, עוקף את הקושי בקשב ומאפשר ריכוז. יתרה מכך, בחלק מהמקרים - כל מצב רב גירויי הוא מצב בו לנושא הפרעת הקשב יש יתרון על פני הסובבים אותו, שאינה נושאים תכונה זו.

לפיכך, הפרעת הקשב, גם עם התפתחות מרכיביה הנלווים היא הפרעה הקרובה מאד לתפקודו הנורמאלי של האדם, אך עם זאת היא עלולה לגרום סבל ניכר לאדם עצמו ולסביבה. שילוב זה הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.

התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם יחיד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא. ההפרעה היא רב דורית, ובין החוקרים נעשים מאמצים גדולים ביותר לגלות גנים הקשורים להפרעה זו. (בין הגנים הנחקרים, הגן לדופמין רצפטור- DRD4).

אולם עלינו לדעת ולזכור, כי הפרעת קשב (וצורותיה הרבות: הפרעת קשב ללא היפראקטיביות - ADD, הפרעת קשב עם היפראקטיביות - ADHD,) היא הפרעה הגורמת לקשיים בהקשבה וריכוז, למידה וזיכרון, וקשיים ביכולת לעבד ולמיין מידע וגירויים הנכנסים הן מהעולם הפנימי (הסובייקטיבי) של האדם, והן מהעולם החיצוני (האובייקטיבי). הפרעת קשב בדרך כלל גורמת לסובלים ממנה תסכול רב, מעמסה ולחץ. הפרעת הקשב מפריעה בצורה כוללנית בכל צורות הלמידה, הן האקדמית והן החווייתית אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים. כל הנ"ל גורמים בסופו של דבר לקשיים רבים בכל תפקודי הניהול האפשריים. ואכן כיום ההגדרה הרפואית המדויקת יותר היא –

"קושי בתפקודי ניהול"

נסביר בקצרה מהי ההגדרה של תפקודי ניהול:

תפקודי הניהול עליהם אנחנו מדברים, הם לא היכולות לנהל פרויקטים מורכבים, ישנם רבים שיש להם קשיים בתפקודי הניהול אך הם מנהלים מוצלחים במיוחד.

תפקודי הניהול שהם חלק מהפרעת קשב, הם ניהול החלקים הפנימיים שלנו שדורשים ניהול, תפקודי הניהול מחולקים למספר קבוצות, שבכל קבוצה ישנם כמה פרטים.

נציג כאן את תפקודי הניהול כפי שהגדיר אותם תום בראון (מטפל אמריקאי שכתב בשנת 2005 על הפרעות קשב, בהמשך למחקרים של דר' ראסל בארקלי)

הקבוצות הם:

1. אקטיבציה = הנעה לפעולה; הפעלה

2. מיקוד

3. מאמץ

4. רגש

5. זיכרון 

6. בקרה

נפרט:

1. אקטיבציה = הנעה לפעולה; הפעלה

• ארגון זמן
• קביעת סדרי עדיפויות
• התחלת פעולה

2. מיקוד

• כל הפעולות הקוגניטיביות של מיקוד
• הפניית קשב למשימה
• שמירת המיקוד לאורך הזמן הנדרש

3. מאמץ 

• ויסות הערנות
• שימור מאמץ
• מהירות עיבוד

4. רגש

• ניהול כעסים
• התאמת רגשות

5. זיכרון

• שימוש בזיכרון עבודה – זיכרון פעיל
• גישה לזיכרון לטווח ארוך = שליפה

6. בקרה

• פעולת בקרה עצמית
• ויסות עצמי

לא נצליח להיכנס במסגרת זו לכל ההסברים המדויקים של תפקודי הניהול וההגדרה שלהם.

אבל ננסה להביא רשימת מאפיינים נפוצים אצל בעלי הפרעת קשב, חלקם קשורים לחלקי הקשב, חלקם להיפראקטיביות, וחלקם לאימפולסיביות.

מאפיינים נפוצים בקרב סובלים מהפרעות קשב

• מוותרים בקלות בביצוע משימות, מטלות ותחביבים.
• קושי בהתחלות – התחלת יום, התחלת משימה, וכדו'
• מתקשים לעיתים בתפיסה נכונה של המציאות.
• פועלים לעיתים קרובות מתוך אימפולסיביות גם כאשר זה מחוסר היגיון.
• תמיד זמינים ליציאה לפעולה או פעילות מאתגרת.
• מכלילים בכל קושי את כל הקשיים כולם.
• לומדים בצורה לא נכונה ממקרה אחד על משנהו, גם כאשר מדובר באנשים שונים או בזמנים שונים.
• כישורי קשב וריכוז לקויים, לא מסוגל להתמקד בנושא לאורך זמן.
• דימוי עצמי נמוך.
• דמיון מפותח מאד.
• יצירתיות בלימודים, בעבודה ובפתרון בעיות.
• קשיים בשמירה וניהול של הזיכרון לטווח הקצר ולטווח הארוך.
• קשיים בקבלת החלטות, או חוסר יכולת בחירה בין אפשרויות ללא חרדה מיותרת.
• כישורי תכנון לקויים, לא מסוגלים להתמיד באופן עקבי או להשלים מטלות.
• נראה שעסוקים בו זמנית בכמה פעולות, אך בכולם זה רק באופן שטחי.
• מתקשים להפריד בין גירויים חיוביים לגירויים שלא עכשיו הזמן והמקום להיות עסוקים בהם.
• קל להסיטם ממטלות, שיחות או קשרים חברתיים.
• קולטים כל הזמן את כל מה שקורה סביבם.
• תנועתיות מוגזמת.
• דברנות יתר (לא תמיד מותאמת)
• קושי ביצירת קשר עין בשיחה.
• לעיתים קרובות סובלים מגירוי יתר ומרגישות יתר לסביבתם.
• כישורי הקשבה לקויים, לעיתים קרובות מתפרצים לדברי אחרים, משנים את הנושא באופן פתאומי.
• מתרגשים בקלות, מגיבים מהר ועוברים מהר ממצב אחד לשני.
• קשיים ביכולת לנהל תגובות רגשיות, מגיבים בצורה מוגזמת, מה שעלול לגרום להתפרצויות זעם.
• מתוסכלים בקלות, חוסר יציבות רגשית ונטייה לבכי.
• שינויי מצב רוח פתאומיים וחוסר עקביות התנהגותית.
• לעיתים קרובות היפראקטיביים, עצבניים, רגשות של חוסר שקט משתלטות עליהם.
• חוסר יכולת לשמור על התנהגות חברתית נאותה, לעיתים קרובות מפריעים לסביבה.
• רגישים מאד, גם לעצמם וגם לסובבים.
• מתקשים במעקב אחר הוראות והנחיות.
• קושי בניהול זמן, ובתפיסת הזמן (משמעות העתיד)
• חסרי סבלנות.
• קושי בקבלת חוקים וכללים. (עלול להגיע גם לדברים פליליים)
• קשיים מתמידים בדחיית סיפוקים.
• מחפשים אחר ריגושים באופן מתמיד.
• לקיחת סיכונים – לפעמים לא מחושבים דיים.
• הזנחה של הבריאות
• אצל חלקם – תזונה מאד לקויה = השמנת יתר, חסר במינרלים חיוניים
• דורשים יותר מדי, עלולים לפתח נטייה להרס עצמי ותוקפנות.
• נטייה להתמכרויות.
• לפעמים נוכל לראות אצלם התנהגויות לא נאותות בנושאי קדושה וצניעות
• דפוסי שינה לקויים, לעיתים קרובות מרגישים עייפים, כועסים או מדוכאים בזמן ההתעוררות משינה.
• ישנו חלק לא קטן, שנראה אצלם קושי בקריאת מפה חברתית, בצורה נכונה. (חסר בכישורי חברה)
• חסר בהבנה ובקליטה של ההיררכיה במערכות השונות. (מתפרש אצל רבים כ"חוצפה")
• תחושה מתמדת ש"לא מבינים אותם", ושמבקרים אותם יתר על המידה.
• קושי בקבלת אחריות על עצמם.

אלו שהם רק עם הפרעת קשב ללא אימפולסיביות וללא היפראקטיביות ייראו לנו –

• פסיביים
• רחפניים – חולמים בהקיץ
• נראים כאדישים
• איטיים יותר בכל ההתנהלות לעומת שאר בני גילם
• נמצאים ולא נמצאים – כך שחלק גדול מהמידע סביבם שאחרים קולטים, הם לא יצליחו לקלוט
• מתקשים להפריד בין עיקר לטפל

נדגיש: כי לא כל אחד חייב שיהיו אצלו כל התסמינים הנ"ל, וכמו שכבר כתבנו –

אין שתי הפרעות זהות! 

בשנים האחרונות אנו עדים למתקפה ציבורית שיוצאת נגד האבחנה, נגד העלייה במספר הילדים המאובחנים, נגד השימוש המסיבי בריטלין, נגד חברות התרופות והרופאים שמפזרים, כביכול, את התרופות שלא מאינטרסים מקצועיים. קיימת תחושה בציבור, שבחלקה היא נכונה, שהטיפול התרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מדוקדקת ומקיפה, אך אחרי הכל יש לזכור כי המפסידים הגדולים, ומי שנשאר חסר אונים, הם הילדים הסובלים.

לדעת חוקרים רבים, דרישות המערכת החינוכית רבות יותר כיום מאשר בעבר, המסר להצלחה בחיים עובר דרך המסננת הלימודית, המצוינות והשאיפה למצוינות - כל אלה גורמים למצב לחץ כרוני לילדים ללא קשיים כלל ובוודאי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ולכן היום, רואים יותר ילדים המאובחנים בהפרעה זו, כי עד לשנים האחרונות היו הילדים בעלי ההפרעה הקלה מסתדרים במערכת החינוך הרגילה. הכיתות המאוכלסות במספר רב של ילדים אשר אינן מאפשרות לצוות המורים להתייחס לתלמיד לפי צרכיו האינדיבידואליים השונים, מהוות גורם שלילי בהגדלת מספר הילדים המתקשים בכיתות הרגילות.

סיבה נוספת היא המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים, ועל זה מתווסף הרצון של ההורים שלא "לטאטא מתחת לשטיח" בעיות שקיימות. בכל התמודדות ישנם אספקטים גופניים-פיזיים ואספקטים נפשיים ורגשיים, ובעצם, גוף ונפש חד הם, ולא ניתן להפריד ביניהם. ולכן גם האבחון וגם הטיפול מן הראוי שיתייחס לכל ההיבטים של כל הפרעה, כדי להביא להצלחה אופטימלית של הטיפול.

רבים מאתנו נפגשים בחיי היומיום עם ילדים ומבוגרים הסובלים מלקויי למידה או הפרעת קשב בדרגה כזו או אחרת, לאחדים אפילו אין מושג שלקושי אשר הם חווים ביומיום יש שם, שלבלבול המלווה את חייהם יש כותרת, הגדרה. הם עברו את ילדותם תחת סטיגמות ותיוגים כמו "עצלן" "הילד הרע" "לא מקשיב" "הוא אף פעם לא יבין" "הוא תמיד מפריע" ואולי במקרים חריפים גם "מטומטם" או "מפגר".

כטיבם של ילדים המאמינים לדברי המבוגרים, מאוד בהדרגה, הם התחילו להאמין בכך שהם אכן כאלה. והמציאות אתה נפגשו אכן "הוכיחה להם" שהם כאלה, "עובדה" "אני לא מצליח, סימן שאני אכן כזה."

כאשר הילד מפסיק להאמין ביכולתו ובכוחותיו, מצבו שממילא היה לא טוב הולך ומתדרדר. אנו פוגשים כאלה יומיום, ואם רק תתבוננו מעט ברגע זה - כל אחד ואחת מכם יכולים לחשוב על מישהו כזה שהוא מכיר היטב.

ואז, מה קורה לילד ???

"התלמיד" אינו עומד בקצב הלימודים של הכיתה, "התלמיד" מפריע ומורחק מהשיעורים, ציוניו של "התלמיד" יורדים... ההורים מוזעקים... המערכת החינוכית לוחצת... יש ל"טפל" ב"תלמיד".

כן בחרנו להדגיש את ה"תלמיד". פעמים רבות המערכת רואה את ה"תלמיד" ופחות את הילד העומד נוכח הקושי, הילד שחווה את הסבל, הילד שחי את התסכול, הפגיעות, חוסר הביטחון, האכזבה, הילד החש אשמה ופעמים רבות גם את הילד החווה את ההשפלה.

הורים רבים שואלים את עצמם, אז מה עושים? והשאלה הגדולה, איך נטפל??? האם נקרא את הילד ל"סדר" ? או לסדרת עונשים? או אולי ניקח מורה פרטית ש"תעזור" לילד להכין את שיעוריו?

נשתמש בשיטת המקל והגזר? אם... אז...?

לעיתים בשיטת הניסוי והטעייה בודקים את כל אחת מהאופציות, ולעיתים בו זמנית משתמשים בכולן. והמציאות המרה טופחת ושוב "מוכיחה" את מה שכבר ממילא ידענו שהילד "עצלן" "תמיד נכשל..." "אף פעם לא מצליח..." מתויג באחת הסטיגמות, "עובדה" לא חל שיפור משמעותי, עדיין יש "צרות".

סיפורי חיים כאלה אנו שומעים עוד בשיחה המקדימה בטלפון, לפני שהילד מגיע לאבחון. ההורים בדרך כלל מותשים ומיואשים, לעיתים כבר חסרי אמונה ואובדי עצות בודקים האם יש איזה סיכוי? האם ניתן באמת לעזור לילדם? האם ניתן משהו לעשות?

לאור היעדר הפתרון והישנות המצב, הילד ההיפראקטיבי נחשב לבעל נכות, כפגוע וחריג על כל המשתמע מכך: ההורים ושאר בני המשפחה נמנעים, במקרים רבים, מלהכיר בילד כזה כהיפראקטיבי, מתעלמים ממצבו התפקודי הלקוי ובמקרים לא מעטים אף מעלימים מידע אודותיו. לעתים מזומנות אף מעדיפים כלל לא לטפל בו שמא יתגלה הדבר ברבים.

ישנן משפחות השייכות לציבור החרדי, שאצלם תופעה זו כואבת במיוחד בגלל דאגת ההורים לפגיעה בתדמית המשפחה והילד, דבר העלול לפגוע בסיכויו לזכות בשידוך הולם, אם כי בס"ד בשנים האחרונות קיימת פתיחות הרבה יותר גבוהה אצל כלל הציבור, וישנה נכונות גדולה יותר לקבל את העובדה של הפרעת קשב במשפחה, מתוך הבנה שאין זה פגם או חסרון אלא התמודדות הניתנת לפתרון. ניתן למצוא כיום לא מעט שלאחר שהם מזהים אצל ילדיהם את הפרעת הקשב, הם מבקשים להיבדק בעצמם, מאחר והם שמעו שברוב המקרים זה מגיע בתורשה, והם מוכנים לנסות למצוא פתרון גם לקשיים שמלווים אותם.

נתאר שוב בקצרה איך נראה הילד בחיי היומיום.

ילד הסובל מתסמונת ADHD לא מסוגל להתרכז בכלל ובמיוחד בלימודים, מתנמנם או "מרחף" בשיעור, נראה לעיתים כתלוש מהמציאות, מסוגל בפתאומיות לקום כשמתחשק לו ולהסתובב בכיתה, נוגע, הופך ואף מקלקל או הורס דברים כולל אלו שאינם שייכים לו, מציק, תוקף ומרביץ לאחיו ולילדים אחרים, רב איתם ללא סיבה, נוטה לייאוש ולתסכול, לבכי ולצרחות.

הילד הפגוע לא מתבייש ולא נרתע ממעשיו ומתוצאותיהם לזמן קצר, ובוודאי שלא לטווח ארוך. לעיתים נראה לנו כי אין לו מצפון אפילו מינימלי, אשר ניתן לפנות ו"לנגן" עליו במאמץ הסברתי – חינוכי.

למרות שלילדים אלו יש בדרך כלל פוטנציאל שכלי מעל הממוצע (כדוגמת צ'רצ'יל, מגדולי המנהיגים של המאה ה- 20, אשר כידוע סבל גם הוא מהפרעת קשב, ועוד רבים גם כאלו שהצליחו כראשי ישיבות, אישי חינוך, ראשי כוללים, ועוד), קיימת תחושה שמוחם לא מסייע להם בתחומים מסוימים, ובפרט בתפקודיהם המוטוריים אשר יוצאים כתוצאה מכך מכלל שליטה. דבר זה מקשה על הסתגלותם לסביבה ועל התקדמותם בחיים, מכשילם ומקשה עליהם בכל צעד ושעל. בתחום הנפשי, חלק מהילדים יפתחו סימפטומים נוספים אשר יקשו עליהם ועל הסביבה את החיים, לדוגמא: מחשבות סרק, פחדים (מהחושך, להישאר לבד), והם אף דורשים בתוקף לישון עם הוריהם, דורשים סיפוקים בצורת קניית ממתקים וצעצועים ומקימים מהומה בתגובה על כל גירוי שלילי.

חלקם נראים כנטולי כל רגש ומסוגלים להסב נזקים ולפגוע גופנית באחיהם חסרי הישע.

במובן מסוים ברור, שהפרעות אלו אכן מהוות לעתים חריגה חמורה. אך כל זה נכון כל עוד נמשכת ההתנהגות המופרעת והילד לא למד להתמודד נכון עם החיים. החריגות לא נעלמת גם כאשר הילד עובר מבחנים פסיכולוגיים (כי מובן מאליו שהמבחנים עצמם אינם מרפאים), וגם כאשר הילד נמצא בטיפול תרופתי ב"ריטלין", אשר גם הוא כידוע אינו מרפא אלא מועיל ומאפשר למידה למספר שעות.

תחושת התסכול של ההורים והמחנכים עם הילד, גדלה. כולם מקבלים את המצב כנתון, מתייאשים ממנו ובלית ברירה מעבירים את הילד הבעייתי למסגרות חינוך מיוחדות, המנציחות למעשה את המצב. המעגל נסגר. הילד, בעל כורחו, הופך לנכה, בעל מום הנושא עליו את אות קין של מיוחדות וחריגות.

בבגרותם – יש מהם שעוזבים את לימודיהם, לא מסוגלים להסתגל לשום מסגרת לימודית או תעסוקתית, בחלקם אף מידרדרים ח"ו להתמכרויות למיניהן (אלכוהול, סמים) והופכים לעבריינים של ממש. אולם רבים וטובים ממשיכים בחייהם מבלי שהם מודעים כלל ליכולת שלהם להיעזר וללמוד לחיות נכון את החיים. אך גם הם נמצאים בסיכונים לא פשוטים, לדוגמה: חריקות כאלו ואחרות בחיי הנישואים שלהם, קשיים בהסתגלות למסגרת עבודה או לימודים, חוסר יכולת לנהל נכון את ענייני הכספים, קושי בניהול סדר יום תקין, ועוד...

ילד הסובל מתסמונת ADD ללא ההפרעה ההיפראקטיבית, לא מסוגל להתרכז בכלל ובמיוחד בלימודים, מתנמנם או "מרחף" בשיעור, נראה לעיתים כתלוש מהמציאות, אך אינו מפריע ואינו מזיק לאיש, ההגדרה שהסביבה תגדיר אותו בדרך כלל היא "טיפוס רחפן, אסטרונאוט, מפוזר," וכדו'. התחושה הפנימית שלו היא שהוא לא מצליח למרות שכולם אומרים לו שהוא כשרוני ויכול, הוא מתרגל לשמוע את המשפט "אתה לא מממש את הפוטנציאל שלך" ובמקרים שהוא אכן הצליח הוא ישמע "אתה רואה! כשאתה רוצה אתה יכול!!!" הוא בתוך תוכו יודע שתמיד הוא רוצה אך אינו מסוגל.

אצל ילד / נער המתמודד עם הפרעת קשב, מתפתחת חוויה פנימית של כישלון, הוא חווה את עצמו כנכשל, הדימוי העצמי יורד אל מתחת לאפס, הוא מצליח לחוות את עצמו כשווה ערך אך ורק באמצעות חיזוקים חיוביים של הסביבה, וכשהוא לא מקבל חיזוקים אלו – הוא מרגיש שהוא ממש לא שווה כלום! ואז ישנם מקרים שהילד יעשה כל שביכולתו לנסות להשיג את האישור מהסביבה, (לדוגמא: נער שלא קיבל פידבק חיובי מהחברותא שלו ירגיש מאד מהר שהחברותא בעצם לא רוצה ללמוד איתו כלל, ושהוא רק עושה לו טובה שהוא נשאר איתו, הרגשה זו גורמת לו להרגיש עוד יותר קשה עם עצמו, והוא מנסה להמציא שאלות מתחת לאדמה בכדי לעשות רושם על הסביבה שהוא בעצם כן מוצלח, וכשאינו מצליח בזה, הדימוי העצמי שלו יורד עוד ועוד) כתוצאה מכל הנ"ל - הילד מתחיל לפתח חרדה מכישלון, ובמקרים רבים גם חרדה מהצלחה שתעורר את ציפיות המבוגרים להצלחה נוספת. גם בחלק החברתי הוא עלול להסתגר ולהפוך להיות מופנם וקצת מבודד חברתית.

איך מתפתחת הפרעת הקשב בהתבגרות ובבגרות?

בעבר התפיסה הרפואית הייתה שבגיל ההתבגרות נעלמת התופעה של הפרעת הקשב, בשנים האחרונות התברר באופן מוחלט שברוב המקרים ההפרעה לא נעלמת, אלא היא לובשת צורה ומשנה צורה בהתאמה לגיל ולעיסוק, אמנם, ישנם קרוב ל20% מהמקרים בהם ההפרעה לא קיימת יותר בהתבגרות, אך כ-80% מהמקרים ממשיכים לשאת את 'החבילה' לכל משך החיים.

הפרעה זו יוצרת לא מעט קשיים בחיים, שבתהליך נכון וקצר ניתן למנוע הרבה כאב והרבה סבל. ישנם לא מעט אנשים שלא אובחנו בגיל צעיר, או בגלל הכישרונות שהצליחו להביא אותם להישגים לימודיים למרות ההפרעה, אן כאלו המוגדרים יותר כADD ולכן לא אובחנו, אך חלקם הגדול יתקלו בקשיים במערכת הזוגית, או ביכולת התפקוד ההורית, וכמובן במקום העבודה/לימודים. ולכן כיום נמצא לא מעט מרכזי טיפול הממוקדים בהפרעת קשב של המתבגר/המבוגר.

תחלואה נלווית

כדאי מאד לדעת, כי רק כ30% מבעלי הפרעת קשב, נשארים רק עם הפרעת הקשב, כ70% מהם יפתחו עוד קשיים, שחלקם הם כתוצאה מהשינויים הפיזיולוגיים שיש לבעלי הפרעת קשב, אבל חלקם הגדול הם תגובה רגשית שמגיעה מהתגובות של ההורים, המחנכים והסביבה.......

ישנה רשימה ארוכה של תחלואה נלווית להפרעת קשב.

במסגרת זו לא נפרט באריכות את כל מה ששייך שילווה את הפרעת הקשב, אבל כן נתייחס לחלק מהדברים.

• מחשבות סרק.
• חרדות ופחדים.
• דיכאון.
• הפרעות שינה.
• השמנה.
• התמכרויות.
• הפרעות התנהגות קשות.

נתמקד בשלושה מהדברים שהזכרנו, ובאחוזים שלהם בקרב בעלי הפרעת קשב – (ההתייחסות היא לאחוזים בכל סוגי הפרעת הקשב, ללא החלוקה לתת סוגים, ששם האחוזים משתנים במקצת לכאן ולכאן)

41% יפתחו הפרעת ODD – שזו הפרעת התנהגות מרדנית המתבטאת בהתנגדות אקטיבית לביצוע הוראות. (עושים כל דבר הפוך) מתווכחים בלי סוף, ומתנהגים בהתרסה.

22% יפתחו הפרעת MDDD – דיסתימיה – דיכאון מתון ממושך, תחושה מתמדת של דכדוך, עייפות, דאגות, ומצב רוח לא חיובי.

15% יפתחו הפרעת GAD – הפרעת חרדה שאחד המאפיינים שלה הוא דאגה רבה בלתי נשלטת, ולרוב בלתי רציונלית כלל, הפרעה זו באה לידי ביטוי בתגובות לא פרופורציונליות לאירועים שונים בחיי היום יום.

אז מה עושים???!!!

מחקרים רבים שנעשו בתחום הוכיחו מעל לכל ספק, כי התהליך הנכון הוא שילוב נכון של טיפול תרופתי, ואימון אישי. הטיפול התרופתי – משפר את יכולת הקשב ועוזר להתחיל לחוות חוויות של הצלחה, הוא גם ממתן מעט את החלקים ההיפראקטיביים והאימפולסיביים במידה והם קיימים. והאימון האישי – עוזר להוציא מן הכוח אל הפועל את הכוחות המיוחדים שיש בילד / נער / מבוגר, ולתת בידיו את הכלים להתנהגות נכונה ותקינה.

הטיפול התרופתי -

טעות נפוצה מאד בציבור, היא המבט על ריטאלין לסוגיו כתרופות הרגעה, האמת שונה לחלוטין. ננסה במסגרת זו לתמצת את ההסבר על הטיפול התרופתי והסוגים השונים.

הריטאלין לסוגיו, קונצרטה, פוקלין, מבוססים על החומר הפעיל הנקרא "מתילפנידאט (Methylphenidate)" שהוא בעצם סם מרץ, אופן ההשפעה שלה הוא בכך שהיא גורמת לקולטנים במוח שאחראים על ספיגת הדופמין להאט את ספיגת הדופמין בין הסינפסות, ולהשאיר אותו יותר זמן במרווח שבין הסינפסות. מחקרים שונים מצאו כי כאשר ישנה עליה ברמת הדופמין באזורים מסוימים במוח, חל שיפור ברמת הקשב ויש ירידה בהתנהגות ההיפראקטיבית. שלושת הנוירוטרנסמיטרים העיקריים המעורבים בהפרעת קשב וריכוז הם דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין, והאיזון ביניהם הינו גורם בעל השפעה רבה בקשב וריכוז. בנוסף לכך, הדופמין מעורב גם בתהליכי למידה והזיכרון.

ההבדל בין סוגי הריטאלין השונים, הם במשך הזמן שהתרופה פעילה, ואופן שחרור החומר הפעיל, ישנם בשחרור מידי, וישנם בשחרור מושהה, יש מהם שהשפעתם היא לארבע שעות, ויש לשמונה, והמקסימום לשתיים עשרה שעות.

יש סוג נוסף של תרופות שנכנסו לאחרונה לסל הבריאות, אטנט או בשמו השני אדרל, וכמו כן תרופה שנקראת ויואנס.

התרופות האלו פועלות באופן שונה במקצת, כל אחת בדרכה, אבל במקרים בהם המתילפנידאט לא הצליח להשפיע, או שתופעות הלואי היו מידי קשות, יש סיכוי שתרופות אלו יוכלו לתת מענה.

ישנם גם תרופות בהגדרה של מה שנקרא בשפה הרפואית "קו שני" אך לא נאריך בכל הפרטים במסגרת זו.

לטיפול התרופתי יתכנו תופעות לוואי, רובן חולפות לאחר מספר ימי שימוש, בכל מקרה כדאי וממולץ להתייעץ עם רופא מומחה להתאמת התרופה והמינון המדויק.

ניתן לקרוא עוד על החלק התרופתי, במאמר קצר נפרד.

חשוב מאד!

רק רופא שמתמחה בהפרעות קשב, מוסמך לאשר שימוש בתרופות, ולכן כדאי תמיד לברר על רופא שיוכל לקחת את השיקולים בחשבון גם בהתאמת התרופה וגם במינון, כמו כן, במקרים בהם ישנו חשש לתחלואה נלווית, יש לברר היטב האם הרופא אליו פונים מתמחה גם בזה, ובשילובים תרופתיים שלפעמים נצרכים במצבים כאלו.

לסיכום!

כשאנו מגלים הפרעת קשב אצל ילד, או אצל מתבגר, ואפילו בעצמנו כמבוגרים, אין סיבה לנסות לחשוב כי בהורות טובה יותר הבעיה הייתה נפתרת או לא קיימת, אין סיבה לחפש אשמים... עלינו להתייחס לקושי ולהבין – כי כמו שיש כאלו שזקוקים למשקפיים בשביל לראות טוב יותר, כך יש כאלו שזקוקים לעזרה בכדי להקשיב, ולהצליח לחיות נכון.

**********************

לסיום נושא מאמר זה ולקראת המאמר הנוסף על נושא ה"אימון האישי" -

אני מצרף בזה את סיפורו של יוסי, כפי שיוסי סיפר לי אותו באחד המפגשים, הסיפור הוא אמיתי!!! הוא כתוב בשפה קצת בוגרת, היות ואני כתבתי את הסיפור, אך כתבתיו באופן מדויק לפי הסיפור של יוסי, יוסי עבר על הסיפור לפני ההדפסה, והגיב: הלוואי וזה יעזור לעוד ילד להבין מה שקורה לו...

יוסי מספר על עצמו...

שלום לכולם

קוראים לי יוסי, ואני לומד בכיתה ו' (בתלמודי תורה אחרים זה נחשב לכיתה ה', אבל אצלנו יש עד כיתה ט' ולכן זה נקרא כיתה ו').

לפני כמה שנים גילו שאני מסוג האנשים שהם קצת שונים, ולא כולם יודעים מה זה בעצם, קוראים לזה "הפרעת קשב וריכוז" אבל אני יודע שזה לא הפרעה בחיים, אלא יש לי תכונות שונות מרוב בני האדם, שאם אני אדע בהמשך איך להתנהל איתם נכון, יש לי סיכוי גדול יותר מכל ילד אחר להצליח ואפילו מאד להצליח.

בשנת הלימודים הנוכחית אני מאד משתדל להיות תלמיד טוב, אני באמת רוצה להיות ילד טוב, אני לא מנסה להיות הילד "הכי טוב" בכיתה, אבל אני מאד משתדל ומתאמץ להיות "יוסי הכי טוב" ההורים שלי גם מצאו לי איש נחמד שמכיר ויודע מה הם התכונות המיוחדות של בעלי הפרעת קשב, וכל שבוע אני יושב איתו ולומד על עצמי ועל החיים הרבה דברים, ואני מאד מנסה ומשתדל ליישם ולבצע לפחות חלק מהדברים שאני לומד כשאני נפגש איתו. הרבה פעמים אני מצליח להתגבר על עצמי, ולהתנהג יפה גם בחיידר וגם בבית, לצערי לא תמיד אני מצליח, לפעמים עצוב לי בלב שכולם רק רואים את המקרים שאני לא מצליח ואף אחד לא יודע על כל הפעמים שמאד התאמצתי והצלחתי, איזה נס שיש לי את האיש הזה שמכיר אותי כל כך טוב, ותמיד הוא מחפש את ההצלחות שלי, ועוזר לי גם לראות את הפעמים שאני כן מצליח, ולהבין שאני לא כל כך ילד רע כמו שהרבה פעמים חשבתי מרוב פעמים שכועסים עלי.

אבל לא על זה רציתי לספר לכם, הסיפור שעליו רציתי בעיקר לספר קרה לפני כמה ימים בכיתה, אחרי תקופה ארוכה שאני מרגיש שאני מתאמץ מאד להיות ילד טוב ולהפריע כמה שפחות (למרות שיש לי קפיצים פנימיים מאד חזקים) ובאמת בשיעורים של הבוקר אני מצליח יותר להיות יוסי שאני רוצה, וגם הרבי שלי מרוצה ממני, (כך לפחות נראה לי) אבל אחרי הצהרים קורה לי שוב ושוב שאני מסתבך עם הרבי, ולא תמיד אני מבין מה בדיוק רוצים ממני.

ביום חמישי אחרי הצהרים התחלנו בשיעור חשבון, ובחשבון אני שולט מאד בחומר, ואני מתקדם מהר יותר מכל שאר התלמידים בכיתה, אז הרבי לא מרשה לי להתקדם יותר מידי, ואז כשכולם כותבים לי משעמם מאד, כך גם קרה ביום חמישי, ובתחילת השיעור לקחתי את הגמרא וחזרתי על השיעור של הבוקר, גמרתי לחזור על הגמרא, והרגשתי שאני כבר יודע אותה היטב, והתחלתי לשחק עם עצמי במשהו, אבל זה עדיין היה קצת משעמם ולא מעניין, אז דברתי עם חבר שיושב לידי, שגם הוא מתקדם מהר בחשבון וגם הוא חיפש באותו זמן מה לעשות, כך הסתיים לו שיעור חשבון ויצאנו להפסקה קצרה בין השיעורים.

אחרי ההפסקה חזרנו לכיתה, והיה שיעור חומש, מאד רציתי להקשיב, אך פתאום נזכרתי במשהו שקשור לשיחה שהייתה לי עם חברי לפני ההפסקה, ומרוב מרץ לא שמתי לב שאנחנו בשיעור חומש ולא בשיעור חשבון, ואמרתי לו את מה שהיה לי לומר, הרבי שלנו מיד הגיב, והעיר לנו על הדיבור, זה אפילו קצת עזר לי כי זה הזכיר לי שאנחנו עכשיו בשיעור חומש ולא בשיעור חשבון, ניסיתי להקשיב לשיעור, ואז הרגשתי שאני מאד רעב, וממש חשתי את הבטן שלי כל הזמן, זה מאד הפריע לי להקשיב, כי כל הזמן חשבתי על זה שאני רעב, רציתי מאד כן להצליח להקשיב, והחלטתי שאם אני אוכל עוגיה קטנה בשקט, זה לא יפריע לשיעור, וגם יעזור לי להתרכז ולהקשיב, וכך עשיתי, בשקט מוחלט הוצאתי עוגיה קטנה, אך כשהתחלתי לאכול אותה הרבי כעס עלי נורא, וצעק עלי בפני כל הכיתה על זה שאני אוכל בשיעור (כבר לא כל כך התביישתי מהחברים שלי – רק קצת, כי אני כבר רגיל לזה שבזמן האחרון צועקים עלי גם כשאני לא אשם בכלום) והוא שלח אותי למנהל,המנהל התייחס לדברים בחומרה רבה, וקרא לרבי ודיבר איתו על הדברים, ואז אמרו לי לומר להורים שלי להתקשר לרבי, ומאז אני לא נמצא בחיידר בלימודי אחרי הצהרים, כדי שאני לא אפריע.

ואני יושב עם עצמי לפעמים וחושב, למה מגיע לי עונש כזה חמור, מה הייתי צריך לעשות אחרת, אם לא הייתי אוכל לא הייתי מצליח לשבת בשקט בגלל תחושת הרעב, ואז היו כועסים עלי שאני מפריע, וכשאני אוכל כי אני לא רוצה להפריע ורוצה להקשיב כועסים עלי גם, אז מה בעצם אני אמור לעשות???

אז כל מי שקורא את הסיפור שלי ויש לו רעיון בשבילי, מה אני יכול לעשות כדי שאני באמת יוכל להצליח להיות יוסי שאני רוצה להיות, או מי שיוכל להסביר לי למה מענישים אותי על כך שבורא עולם ברא אותי אחרת מכל שאר הילדים, אשמח מאד אם תשלחו לי את התשובה, כי זה יוכל מאד לעזור לי ולילדים אחרים שמתמודדים כמוני.